Medizinische Universität Wien
Univ. Klinik für Innere Medizin I, Klinische Abteilung für Onkologie
Programmdirektor für Multiples Myelom und maligne Lymphome

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Multiples Myelom : Therapie und Behandlungsmöglichkeiten

Für die Entscheidung, welche Behandlung in der individuellen Situation zur Anwendung gelangt, sind eine Reihe von Faktoren (Stadium der Erkrankung; Alter, Begleiterkrankungen, Myelom - Komplikationen) wichtig. Bei einem asymptomatischen Myelom bzw. im Stadium I wird zunächst abwartend vorgegangen, ein symptomatisches Myelom hingegen ist sofort behandlungsbedürftig.

1. Chemotherapie

Bei der Chemotherapie werden Medikamente eingesetzt, welche das Zellwachstum hemmen und somit vorwiegend gegen Krebszellen gerichtet sind.

Für Patienten im Alter unter 65-70 Jahren (ohne schwere Begleiterkrankungen) wird primär eine Hochdosistherapie empfohlen. Diese Behandlung besteht aus der hochdosierten Chemotherapie mit Melphalan, welches zwar besonders wirksam gegen Myelomzellen ist, jedoch auch die normalen Blutzellen zerstört. Daher wird diese Chemotherapie von der sogenannten Stammzelltransplantation gefolgt, um die normale Blutbildung wieder aufzubauen. Beim Myelom kommt dabei vor allem die autologe Transplantation zur Anwendung, d.h. die Verwendung von körpereigenen Stammzellen. Wird durch die Therapie noch keine komplette Remission erreicht, kann eine zweite Hochdosistherapie angeschlossen werden (sogenannte Doppeltransplantation). In seltenen Fällen wird eine allogene Transplantation durchgeführt, wobei Stammzellen von einem Familien– bzw. Fremdspender verwendet werden. Diese Therapieform ist jedoch mit häufigen, zum Teil schwerwiegenden Nebenwirkungen verbunden, weshalb Nutzen und Risiko einer genauen Abwägung bedürfen. Die sogenannte „Mini-Transplantation“ (weniger intensive Chemotherapie vor Stammzelltransplantation) wird derzeit in klinischen Studien überprüft.

Die Patienten, welche nicht für eine Hochdosistherapie qualifizieren, werden mit einer Chemotherapie in Standarddosierung (konventionelle Chemotherapie) behandelt. Dabei gilt die Kombination von Melphalan und Prednison als Standard; in manchen Situationen (z.B. rasche Tumorreduktion, Niereninsuffizienz) ist eine Polychemotherapie angezeigt, welche nach dem VAD (Vincristin, Adrimycin, Dexamethason) oder einem sehr ähnlichen Schema durchgeführt wird.

2. Erhaltungstherapie

Nach Erreichen einer Remission durch die Chemotherapie wird in vielen Fällen eine Erhaltungstherapie zur Remissionsverlängerung angeschlossen. Dabei kann Interferon oder Prednison bzw. eine Kombination von beiden Medikamenten zum Einsatz kommen.

3. Begleittherapie

Diese Behandlungen dienen der Symptomkontrolle und der Behandlung bzw. Vorbeugung von Komplikationen. Bisphosphonate sind Substanzen, welche einem Fortschreiten der Knochenveränderungen beim Myelom und den dadurch ausgelösten Beschwerden (vor allem Knochenschmerzen) entgegenwirken. Bisphosphonate werden als Infusion einmal monatlich verabreicht. Die Anämie (Blutarmut) mit den typischen Beschwerden (Müdigkeit, allgemeine Schwäche, herabgesetzte Leistungsfähigkeit) ist ein häufiges Symptom des Multiplen Myeloms. Neben der Behandlung der Grundkrankheit hat sich insbesondere der Einsatz von Erythropoetin bewährt. Dabei handelt es sich um einen Wachstumsfaktor für rote Blutkörperchen, der als Injektion unter die Haut verabreicht wird. Ausreichende Flüssigkeitszufuhr, konsequente Infektbehandlung und Schmerztherapie sind weitere wesentliche begleitende Maßnahmen.

4. Neue Substanzen

In den vergangenen Jahren wurde erkannt, dass die normale Umgebung im Knochenmark für das Wachstum der Myelomzellen eine wesentliche Rolle spielt. Sogenannte Knochenmarks-Stromazellen bilden – unter der Kontrolle der Myelomzellen – vermehrt Wachstumsfaktoren, ebenso ist die Gefäßneubildung (Angiogenese) gesteigert. Diese „neuen“ Substanzen in der Myelombehandlung sind vor allem gegen dieses Zusammenspiel zwischen Myelomzellen und Umgebung gerichtet.

Thalidomid hat ein breites Wirkungsspektrum, welches die oben genannten Mechanismen (Hemmung von Wachstumsfaktoren und der Gefäßneubildung) sowie die Anregung von bestimmten Abwehrzellen des Körpers umfasst. Wesentliche Nebenwirkungen umfassen Müdigkeit, Polyneuropathie und die Bildung von Blutgerinnseln (Thromben). Abkömmlinge von Thalidomid (sogenannte IMiD´s = immunmodulatorische Substanzen, z.B. Revimid) umfassen einen ähnlichen Wirkungsmechanismus, dürften jedoch weniger der genannten Nebenwirkungen haben und werden in klinischen Studien untersucht.

Bortezomib (Velcade) www.velcade.info gehört zu einer neuen Substanzklasse, welche als Proteasomen-Inhibitoren bezeichnet wird. Proteasomen sind für den Abbau verschiedener Zellproteine wichtige Strukturen. Durch die Hemmung des Proteasoms werden in den Myelomzellen Stoffwechselwege unterbrochen, welche für Wachstumsfaktor-Produktion, Zellkontakt mit Stromazellen und Regulation der Zellteilung wesentlich sind. Bislang vorliegende Studienergebnisse belegen, dass Bortezomib zu den Substanzen mit besonderer Wirksamkeit beim Myelom zählt.

Arsen-Trioxid verändert manche Strukturen an der Oberfläche von Myelomzellen, wodurch das Immunsystem die Tumorzellen wieder als abnorm erkennen und attackieren kann. Weiters wird durch Arsen-Trioxid der Zelltod der Myelomzellen (Apoptose) beschleunigt. Klinische Studien untersuchen derzeit den Stellenwert von Arsen-Trioxid (oft gemeinsam mit Vitamin-C und Dexamethason) beim rezidiviertem und Chemotherapie-resistenten Myelom.

Univ. Prof. Dr. Johannes Drach, Wien, 2004